La Ley 21.030, que despenaliza la interrupción voluntaria del embarazo en tres causales, fue promulgada en septiembre de 2017 tras una larga espera. La demanda de las organizaciones feministas excedía, por supuesto, el derecho circunscrito a solo tres condiciones, sin embargo, hubo acuerdo en que era urgente salir de la prohibición total del aborto en nuestro país. Después de una dilatada discusión, las tres causales aprobadas fueron consideradas por la mayor parte de los actores como condiciones en que la interrupción era un deber ético, donde no cabía cuestionamiento a su legitimidad. Todo indicaba que, al menos en esas tres condiciones, al fin las mujeres tendrían respuesta desde el Estado y no volverían a repetirse situaciones como las vividas, por ejemplo, por Karen Espíndola, quien fue obligada a tener un hijo en 2009 con una malformación letal que lo llevaría a la muerte dos años después. Sin embargo, en este primer año de implementación de la ley, la información disponible y las experiencias de las mujeres dan cuenta de obstáculos que no desaparecerán de no mediar acciones decididas por parte del gobierno.
La objeción de conciencia se ha convertido en un tema central en el debate legislativo. Su propósito es resguardar derechos fundamentales de los profesionales, pero, sin una adecuada gestión, parece haberse convertido en una amenaza para el cumplimiento de la ley. Cabe recordar que una vez promulgada, hubo una primera fase de perplejidad y temor por parte de los profesionales en los servicios de salud: al no contar aún con el reglamento elaborado por el Ministerio de Salud (Minsal), algunos equipos no respondieron adecuadamente frente a la solicitud de interrupción en los primeros casos. El reglamento vio la luz por fin en enero de 2018, pero su vigencia fue breve. Dos meses después, tras el cambio a la administración del presidente Sebastián Piñera, el recién elegido ministro Emilio Santelices modificó el reglamento para salvaguardar la posibilidad de objeción de conciencia institucional de prestadores privados, que bajo convenio reemplazaban el rol público del Estado y por reglamento no podían objetar institucionalmente.
La nueva normativa fue cuestionada, y a solicitud de parlamentarias/os y organizaciones feministas, intervino la Contraloría General de la República, fallando el retiro de ese reglamento para proteger el derecho de las mujeres. En octubre de ese año, se contó con la tercera y última versión del reglamento, donde el Minsal estableció el uso de pabellones como criterio para prohibir la objeción institucional de establecimientos privados con acciones en el convenio DFL36 en ginecología y obstetricia.
La maniobra intentada por el ministro Santelices fue sin duda una señal potente para los servicios de salud de dónde estaban sus voluntades respecto del cumplimiento de esta ley en representación de la máxima autoridad del gobierno, cuyo discurso en oposición a ella ya era explícito. Resulta sintomático —y es un nuevo indicio— que en la reciente cuenta pública el presidente Piñera no haya dicho nada respecto del seguimiento de la implementación de esta ley, y que frente a diversos casos de vulneración que han ocurrido en lo que va de su gobierno no se haya referido a ninguna medida para garantizar el acceso por parte de las mujeres.
Las señales y los resultados han ido sumándose. Diversos diagnósticos muestran números y porcentajes elevados de especialistas objetores en los servicios, donde no hay garantía de profesionales no objetores disponibles para la atención las 24 horas y los siete días de la semana. Asimismo, la objeción de conciencia está concentrada en la segunda causal (inviabilidad fetal de carácter letal) y especialmente en la tercera (embarazo por violación), lo que llama la atención al observar su correlación con las bajas cifras de interrupciones voluntarias del embarazo informadas en dichas causales.
Pero la lista de dificultades no acaba ahí. Se conocen antecedentes de objeción de conciencia de profesionales que no intervienen en pabellón, por lo cual no habría sustento para la objeción, ya que lo por ley cabe objetar serían acciones directas en la realización de la interrupción. A su vez, existen dispositivos de atención bajo convenio con Minsal que dependen de la Universidad Católica y que, realizando atenciones de primer nivel (sin acciones que requieren pabellón en gineco-obstetricia), se han declarado objetoras institucionales y figuran como aprobadas por el ministerio en esta condición. Por otra parte, tampoco hay que olvidar que hay una evidente falta de difusión de la ley, de los derechos que garantiza y de la forma de acceder, con la consecuente falta de información y limitaciones de acceso de las mujeres.
A esto se suma que la distribución de interrupciones realizadas a lo largo del país en las distintas causales muestra importantes brechas de acceso con las estimaciones proyectadas, a lo que hay que agregar diversas discriminaciones de acceso que generan aseguradoras y prestadores, algo que está ocurriendo sin acciones de fiscalización por parte del Minsal. Se han conocido casos que muestran el “peregrinaje” de las mujeres para encontrar prestadores que respondan efectivamente el derecho establecido por ley, lo que muestra que la información y la implementación son aún muy deficientes. Por último, varios casos que han trascendido a la opinión pública muestran en los equipos profesionales y técnicos falta de sensibilidad, de claridad del significado de la ley y su traducción en los procesos de atención clínica.
Las dificultades señaladas requieren de voluntad política y recursos para ser abordadas de manera integral y consistente. Resulta evidente que el número de interrupciones realizadas a la fecha en el país requiere de un detallado análisis por causal, según distribución geográfica, y considerando la realidad de los servicios disponibles, la conformación de equipos y el diseño de la respuesta de la red asistencial. Se deben monitorear las desigualdades de acceso en contraste con las estimaciones poblacionales proyectadas.
Es necesario decir que nuestro sistema de salud se basa en un modelo de atención integral, con enfoque familiar y comunitario que tiene su eje en la atención primaria a través de los Centros de Salud Familiar (Cesfam), la que tiene un carácter intersectorial para poder abordar la complejidad de los problemas de salud y su relación con las condiciones de vida concretas de la población. El diseño de atención en red considera la derivación de pacientes a los otros niveles de atención cuando los Cesfam requieren atención de mayor complejidad clínica.
En el caso de la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) en tres causales, las prestaciones han sido previstas por ley para ser brindadas por especialistas gineco-obstetras que se encuentran en el nivel hospitalario, pero a diferencia de lo que ocurre frente a otros problemas de salud, las redes no han definido los respectivos protocolos de atención y derivación, para que las mujeres, accediendo en sus centros cercanos a su residencia, puedan ser debidamente informadas y derivadas a ese nivel cuando requieren de estos servicios. La responsabilidad de este diseño recae en manos de las direcciones de servicios de salud en cumplimiento del rol de gestor de red en las distintas regiones del país, en las jefaturas de servicios de gineco-obstetricia de cada hospital, y también a nivel de departamentos comunales de salud en cada una de las municipalidades. Es importante que cada uno de estos actores asuma el rol que le cabe en el diseño de la atención para garantizar calidad y equidad en el acceso de las mujeres que tienen y tendrán condiciones donde la ley garantiza su derecho a decidir continuar o no con su embarazo, en plazos que determinan la necesidad de una actuación planificada y oportuna.
***
Un estudio en marcha
Desde la Escuela de Salud Pública, un equipo de investigación, en conjunto con equipos clínicos del Hospital San José, San Borja y el Hospital Clínico de la Universidad de Chile están realizando un seguimiento a la implementación de la ley que despenaliza la interrupción voluntaria del embarazo en tres condiciones específicas. El estudio se titula “Seguimiento del proceso de implementación de la Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo en tres causales a nivel país y a nivel local en Servicios de Salud de la Región Metropolitana”, y es financiado por Gynuity – NAF.