Nueva Constitución y el derecho a la salud: ¿el fin de la segregación?

Uno de los temas que ha generado mayor discusión política y académica en salud en las últimas décadas ha sido la función de seguro en el sistema de salud chileno, controversia que se inauguró con la creación de las Isapres (Instituciones de Salud Previsional), en 1981. En el centro de esta discusión subyace una pregunta cuya respuesta hemos postergado por más de cuatro décadas: ¿son las Isapres parte del sistema de seguridad social en salud?

En un sistema de seguridad social en salud, entidades privadas pueden administrar la cotización obligatoria de salud. No obstante, en el caso de Chile, el marco jurídico ha permitido que las Isapres también puedan discriminar por riesgo individual de los afiliados, lo que se traduce en diferentes precios de las primas, es decir, las personas deben pagar según tengan mayores o menores riesgos de salud. Esto último es propio de un seguro privado, pero no de la seguridad social.

Para que los seguros privados (seguro de vida, seguro de auto, etcétera) funcionen, deben cumplirse ciertas condiciones: la probabilidad de ocurrencia del evento que se asegura debe ser menor a la certeza absoluta de que dicho evento acontezca; la probabilidad de que a un individuo le suceda el evento por el cual se asegura debe ser independiente de la probabilidad de que este ocurra a otras personas. En salud, sin embargo, existen situaciones que imposibilitan el cumplimiento de estas condiciones. Este es el caso de las enfermedades congénitas y las enfermedades crónicas (como la diabetes o la hipertensión arterial, entre otras), en las que el evento ya sucedió, es decir, hay certeza absoluta de ocurrencia. También existen las enfermedades transmisibles, las que, al adquirirse por una persona, como nos lo recordó la pandemia de covid-19, pueden significar que también sean adquiridas por quienes han tenido contacto con la persona contagiada, afectando de este modo el riesgo de esos contactos.

Como los seguros privados son incapaces de dar una respuesta adecuada a problemas como los recién descritos, surgió la seguridad social, un sistema que responde distribuyendo los riesgos individuales en el conjunto de la sociedad. Así, el sistema de seguridad social se sustenta en la obligatoriedad de todas las personas de contribuir al financiamiento del sistema. Al hacer esto, el riesgo individual de cada persona (condición de salud, sexo, edad) se desliga de su capacidad de contribución financiera al sistema, lo que constituye el elemento más distintivo de este modelo. Así se plasma el valor de la solidaridad en el sistema de salud, expresado en que los sanos financian a los enfermos, los ricos a los pobres, y los jóvenes a los viejos. Esto implica que todos, en función de nuestras capacidades, contribuyamos al financiamiento de un sistema que es para todos y, de esta forma, hagamos uso de él en función de nuestras necesidades.

En nuestro sistema de salud actual, las Isapres no son seguros privados, sino que instituciones privadas que administran un seguro que es social, lo que se traduce en que tienen la potestad legal de recaudar directamente el 7% de cotización de salud. Sin embargo, como ya se ha indicado, las Isapres también están legalmente autorizadas para discriminar por ingreso y por riesgos de salud, de las personas, lo que ubica a Chile como un caso anómalo en el contexto internacional, alejando a nuestro sistema de salud de las bases de la seguridad social.

Terminar con la segregación económica

La propuesta de nueva Constitución, en su artículo 44, capítulo II de Derechos Fundamentales y Garantías, establece el Derecho a la Salud, el que se desarrolla en un conjunto de 11 incisos. Estos abarcan diferentes ámbitos, desde el primero, que señala que toda persona “tiene derecho a la salud y al bienestar integral, incluyendo sus dimensiones física y mental”, estableciendo así una definición de salud equivalente a la que la Organización Mundial de la Salud incorpora en su propia constitución, hasta el inciso décimo primero, que compromete al Estado a generar políticas y programas de salud mental.

Los incisos que han suscitado más discusión respecto de la propuesta constitucional son el quinto, que define que el Sistema Nacional de Salud es de carácter universal, público e integrado; el séptimo, que establece que el Sistema Nacional de Salud podrá estar integrado por prestadores públicos y privados; y el noveno, que define un financiamiento del Sistema Nacional de Salud mediante rentas generales de la nación, pudiendo existir también cotizaciones obligatorias de empleadores y trabajadores. Esto deja a la ley la determinación del órgano público encargado de la administración del conjunto de los fondos del sistema.

La creación de un Sistema Nacional de Salud de carácter universal, público e integrado no es otra cosa que la ratificación de lo que ha quedado demostrado por la pandemia, es decir, que un sistema de salud integrado, público y privado, bajo la rectoría de la autoridad sanitaria (el Ministerio de Salud), es perfectamente factible.

Si bien la propuesta de nueva Constitución deja a la ley la determinación de los requisitos y procedimientos para que los prestadores privados puedan integrarse al Sistema Nacional de Salud, lo esperable es que quienes quieran hacerlo, lo harán aceptando el marco regulatorio del sistema, lo que obviamente implica el establecimiento de precios y mecanismos de pago desde la entidad nacional administradora de los fondos para salud hacia los prestadores. Esto es algo que ya ocurre con el sistema actual en la relación entre el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y los prestadores privados. Por ejemplo, el llamado Bono PAD (Pago Asociado a Diagnóstico) es una modalidad que permite que los beneficiarios de FONASA puedan acceder a distintos paquetes de prestaciones y atenciones en salud (intervenciones quirúrgicas o procedimientos) pagando un precio fijo y que es previamente conocido (por ejemplo, PAD de parto). Estos bonos se pueden usar en establecimientos privados que entregan prestaciones de salud y que han suscrito convenios con FONASA, lo que incluye un acuerdo de precios.

En relación a cómo se financiará el Sistema Nacional de Salud, lo que hace la propuesta de nueva Constitución es, finalmente, responder a la pregunta de si las Isapres son o no parte de la seguridad social en salud. En la última década, se hicieron varios esfuerzos impulsados por gobiernos de distinto signo político, buscando modificar el sistema de Isapres para llevarlo hacia el terreno de la seguridad social, los que no prosperaron debido a la resistencia de las propias Isapres.

La respuesta que plantea la nueva Constitución en el inciso noveno del artículo 44 sobre el Derecho a la Salud es la mancomunión de los fondos provenientes del presupuesto de la nación y de las cotizaciones específicas para salud, dejando a la ley la determinación del órgano público encargado de la administración del conjunto de los fondos del sistema. Esto significa que las Isapres saldrían de la seguridad social en salud, es decir, ya no podrían captar la cotización obligatoria, quedando para ellas la opción de transformarse en seguros complementarios. Esto implica terminar con la segregación social en el financiamiento de la salud y fortalecer la solidaridad como principio básico del sistema de salud.

En el balance, la propuesta de nueva Constitución, respecto del derecho a la salud, nos abre la oportunidad para avanzar en la construcción de un sistema de salud que contribuya a la cohesión social en Chile. Por supuesto que, como corresponde, las definiciones constitucionales requerirán ser operacionalizadas a través de leyes que aborden diversos aspectos específicos, considerando una adecuada transición desde la situación actual hacia el nuevo sistema. Uno que termine, al fin, con el acceso a la atención determinado por el nivel socioeconómico de las personas.

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